Web therapy: realtà o finzione?

Forse qualcuno avrà visto Web Therapy, la serie tv con Lisa Kudrow (Phoebe di Friends, per capirci) nei panni di una discutibile psicoterapeuta egocentrica e vanitosa, la Dott.ssa Fiona Wallice, alla ricerca di una svolta nella propria carriera che però non le comporti la fatica di ascoltare i propri pazienti. Da qui la "brillante" idea: invece di interminabili e noiose sedute di 50 minuti, Fiona inventa una terapia di soli tre minuti via video-chat che, a suo dire, vincolando il paziente in così poco tempo, lo costringe ad esprimere più rapidamente i suoi veri problemi; la web-therapy, appunto.La domanda ora sorge spontanea: funzionerà così anche nella web therapy reale? Esistono terapeuti che utilizzano internet per curare i pazienti? E se sì, si comportano come Fiona?

Nell'era moderna, anche la psicoterapia si è digitalizzata, ma per nostra fortuna non nella maniera ipotizzata da Fiona.La prima differenza: la definizione. In ambito scientifico non si parla di web therapy; bensì di "Internet Therapy", definita come "ogni tipo di interazione terapeutica professionale che usa Internet per connettere professionisti qualificati nella salute mentale e i loro clienti" (Rochlen, et al., 2004). Tra i vari modelli di intervento forniti via Internet, quello più studiato è l' Internet-delivered cognitive behavior therapy (ICBT) (Andersson, 2009). Si tratta di una terapia che combina i vantaggi dell'uso strutturato dei materiali di auto-aiuto con l'importanza del ruolo del terapeuta che, talvolta utilizzando anche tecniche di tipo più direttivo, supporta ed incoraggia il paziente sia via e-mail che tramite chat, con o senza il supporto visivo della webcam.Cerchiamo di entrare più nel dettaglio per capire come, nei fatti, funziona la ICBT.

L'efficacia della web therapy

Il paziente ha accesso per un determinato periodo di tempo ad un sito internet sicuro e certificato dal quale può leggere e scaricare materiali online organizzati in una serie di lezioni o moduli. In seguito riceve dei compiti da svolgere prima che il modulo successivo sia accessibile (homework). Per di più egli deve completare regolarmente dei questionari opportunamente calibrati su di sé e sul suo problema attuale (ad esempio, disturbo d'ansia o depressione), così che il terapeuta possa monitorare i progressi ed il risultato (Andersson & Titov, 2014).

Può sembrare, a questo punto, che il ruolo del terapeuta sia stato oltremodo minimizzato e messo in un angolo. Infatti, se per sentirsi meglio basta seguire le istruzioni di semplici moduli online da scaricare e leggere quando e dove si vuole, il terapeuta a cosa serve? Ancora a molto. Diversi studi dimostrano che i trattamenti via internet in cui il terapeuta è presente e costantemente in contatto con il paziente, sono associati con risultati migliori rispetto ai trattamenti condotti soltanto da programmi automatici senza alcuna interazione umana (Richards & Richardson, 2012; Palmqvist et al, 2007; Andersson & Titov, 2014). Ma c'è di più. Il trattamento online per la depressione con poco, o addirittura nessun contatto con il terapeuta, è correlato con un aumento dei dropout e con una marcata riduzione degli effetti della terapia (Christensen et al., 2006).Ciò dimostra che anche online, il terapeuta è una presenza essenziale per guidare e sostenere il paziente. Va da sé, quindi, che diventa indispensabile riuscire ad ottenere con esso una buona alleanza terapeutica.

Prima di approfondire questo argomento, però, è necessario fare un piccolo passo indietro. L'intervento del terapeuta nella terapia online, può essere sincrono, cioè in tempo reale attraverso l'uso del telefono, chat o webcam, o asincrono, vale a dire non in contemporanea con la richiesta del paziente, tramite l'uso principalmente di e-mail. Molto spesso i terapeuti, in base al paziente e al momento della terapia, utilizzano entrambi i tipi di comunicazione (Offredi, 2012). Alla luce di ciò, quindi, come è possibile instaurare una buona alleanza terapeutica stando dietro ad uno schermo di un pc, magari a chilometri di distanza?

Anche in questo caso, per rispondere alla domanda dobbiamo fare appello alla ricerca scientifica. È stato infatti dimostrato che nella terapia via Internet l'alleanza terapeutica è equivalente a quella della terapia tradizionale faccia-a-faccia (Andersson, et al., 2012). Lo stesso si può dire riguardo all'efficacia. Il miglioramento dei sintomi, infatti, non solo è significativo, ma viene anche mantenuto nel tempo (Ruwaard et al., 2012). In alcuni casi, addirittura, non si trovano differenze significative in termini di efficacia tra la terapia via Internet e quella tradizionale (de Graaf, et al., 2009; Andersson, 2016).

I vantaggi della web therapy

A questo punto non ci resta che esaminare quali sono i vantaggi che la terapia online offre rispetto alla terapia faccia-a-faccia.

Per prima cosa, il fatto di poter usufruire di una terapia psicologica da casa, permette di raggiungere anche coloro che, normalmente, non accederebbero ai servizi di salute mentale. Ad esempio, persone con difficoltà motorie e di spostamento, persone affette da disabilità o anche coloro che li accudiscono; persone con poco tempo a disposizione o, addirittura, persone che abitano in zone remote. Senza contare coloro che lavorano, viaggiano o abitano in paesi stranieri dove l'ostacolo principale diventa la lingua. Per di più, il fatto di poter restare comodamente a casa propria e di potersi nascondere dietro uno schermo, sicuramente spinge a cercare aiuto coloro che, altrimenti, non lo farebbero perché timidi o perché si sentirebbero stigmatizzati dall'iniziare un percorso terapeutico faccia-a-faccia.

In questo modo è possibile raggiungere tutti coloro che, sebbene ne abbiano bisogno, difficilmente accederebbero ad un servizio di tipo psicologico, a vantaggio non soltanto dei clienti ma anche dei terapeuti.

In secondo luogo, il fatto di poter scrivere (e-mail o messaggi via chat) fa sì che la persona si apra prima di quanto non farebbe in una relazione faccia a faccia. Questa "self-disclosure" comporta un'alta intimità e onestà sin dai primi scambi (Rochlen, et al., 2004). Per di più, la parola scritta contiene in sé la possibilità di essere letta e riletta in ogni momento, fatto questo che comporta un rinforzo di quanto appreso durante il percorso terapeutico. Senza contare che il fatto stesso di scrivere dei propri problemi è di per sé terapeutico (Murphy e Mithell, 1998).

Infine il terapeuta ha l'indubbio vantaggio di avere a portata di mano materiali aggiuntivi e di supporto alla terapia da poter inviare istantaneamente al paziente, come documenti, link o vari tipi di strumenti di valutazione (Rochlen, et al., 2004).

Mentre questi tipi di vantaggi si possono riferire a qualunque tipo di terapia via internet, la ICBT ha in più il vantaggio di fornire una maggiore possibilità di accesso per i pazienti a trattamenti basati sull'evidenza e un miglior rapporto costi-benefici rispetto al trattamento faccia a faccia. Per di più, il fatto di poter accedere in ogni momento al programma per avere le informazioni riguardanti il trattamento, facilita non soltanto l'apprendimento ma anche il mantenimento in memoria di quanto appreso. La possibilità che il terapeuta ha di monitorare i progressi ed i risultati del paziente tramite un programma automatico, fa sì che egli possa intervenire preventivamente prima che sorga la crisi; il che significa, per il paziente stesso, poter ricevere supporto da terapeuta molto prima di quanto non accada incontrando faccia-a-faccia il terapeuta una volta a settimana, se non addirittura una volta al mese (Andersson & Titov, 2014).

Purtroppo però trattandosi di un campo relativamente nuovo, non si ha una conoscenza abbastanza ampia e soddisfacente riguardo alle caratteristiche dei pazienti che possono ricevere maggiori benefici dal trattamento ICBT. Sono inoltre necessarie ulteriori ricerche volte ad approfondire quali sono i fattori determinanti gli abbandoni e i non successi della terapia via internet (Andersson & Titov, 2014). Alcuni ipotizzano i potenziali benefici che potrebbero derivare dall'integrare la ICBT con la tradizionale terapia faccia-a-faccia, come ad esempio considerare l'intervento via internetcome un primo passo al quale poi, se necessario, seguirà un trattamento faccia-a-faccia più intenso (Bower & Gilbody, 2005). Anche in questo caso, non si può prescindere dall'effettuare ulteriori ricerche.

I limiti della web therapy

In generale, la terapia online ha dei limiti imprescindibili. Il fatto di scrivere dietro uno schermo del computer comporta, inevitabilmente, l'impossibilità di accedere al non-verbale, il quale, come è noto, può contribuire enormemente al processo terapeutico. Inoltre ci potrebbero essere fraintendimenti e importanti informazioni che, "restando tra le righe", finiscono per venire ignorate. Senza contare che il tempo che intercorre tra l'invio del messaggio e la risposta ricevuta può, nel paziente, far aumentare l'ansia e creare fantasie riguardo al ritardo della risposta stessa del terapeuta. La non istantaneità della risposta, inoltre, mette in discussione anche la probabilità che il terapeuta possa intervenire tempestivamente in caso di crisi. Egli, infatti, potrebbe non ricevere o non leggere subito il messaggio.

Dal momento che la terapia si svolge principalmente tramite e-mail o chat, l'esito della stessa è condizionata dall'abilità del paziente e del terapeuta di esprimersi adeguatamente tramite lo scritto, facendo così sorgere il dubbio che questo tipo di terapia non sia adatta a tutti. Senza contare che la possibilità di interagire con pazienti o terapeuti provenienti da ogni parte del mondo può creare, nella relazione terapeutica, fraintendimenti di quelli che sono i reali bisogni del paziente (Rochlen, et al., 2004).

A questo punto non si possono non sollevare questioni etiche implicite in questo tipo di pratica terapeutica. In molti sono preoccupati riguardo alla possibilità che la terapia online possa superare i confini giurisdizionali della professione. Inoltre sono stati sollevati dubbi riguardo a quali possano essere le responsabilità legali in caso di crisi, e all'adeguatezza o meno di preservare l'anonimato del cliente. Per di più non si possono sottovalutare le difficoltà riguardanti la verifica dell'identità sia del paziente che del terapeuta. Siamo davvero certi di star parlando con quella persona? Inoltre, come può il paziente essere sicuro di interagire davvero con un professionista?

Quasi tutti i siti internet hanno un sistema di accesso e di controllo con password e codici identificativi creati su misura per ogni utente. C'è da dire, però, che quando si tratta di sicurezza online, qualche dubbio resta sempre. Non a caso, il Codice Deontologico degli psicologi italiani si è premurato di stilare delle linee guida ben precise per le "prestazioni psicologiche via internet e a distanza", dedicando una sezione specifica agli aspetti riguardanti la sicurezza.

Lo psicologo ha l'obbligo di rendersi ben riconoscibile così da permettere a chiunque di verificarne l'identità in qualunque momento. Non solo. Deve anche specificare la sua iscrizione all'Ordine professionale e renderla immediatamente individuabile all'interno del sito web che utilizza per fornire le sue prestazioni professionali. Viene inoltra stabilita la necessità di un costante aggiornamento del sistema di sicurezza del sito Internet e degli altri strumenti utilizzati, tenendo ben presente che anche l'altro possa registrare o memorizzare quanto avviene durante l'interazione terapeutica (linee guida per le prestazioni psicologiche via internet e a distanza nelle more di una codificazione deontologica nei termini di cui all'articolo 41 del Codice Deontologico degli psicologi italiani).

Nell'aggiornamento del 2013, il Consiglio Nazionale dell'Ordine degli Psicologi raccomanda quanto segue:

"Nell'ambito delle prestazioni online, lo psicologo di norma identifica l'utente, acquisisce l'autorizzazione al trattamento dei dati personali e il consenso informato riguardo alle prestazioni offerte."

"Nell'ambito delle attività cliniche (quali la psicoterapia, la psicodiagnosi…) l'instaurazione di un rapporto diretto, di persona, è condizione indispensabile per un eventuale successivo utilizzo dei dispositivi di comunicazione a distanza."

Indubbiamente queste precauzioni tutelano psicologi e pazienti, ma trattandosi di un mezzo di comunicazione in continuo mutamento e, per questo, imprevedibile, è d'obbligo essere particolarmente prudenti e costantemente aggiornati.Di una cosa, almeno, possiamo essere certi: la Internet therapy funziona e, per fortuna, non si tratta della Web Therapy di Fiona!

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